Fraudes em planos odontológicos

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Operadoras de planos odontológicos, por possuírem um ticket médio baixo quando comparado com planos médicos, precisam buscar formas de evitar fraudes e, dessa forma, reduzir despesas assistenciais.


Além das fraudes por empréstimo de carteirinha, que pode ser melhor compreendido em nosso post sobre o assunto, fraudes na comprovação da necessidade da realização de procedimentos apresentam um importante impacto financeiro para essas empresas.


O processo

Sempre que uma pessoa necessita de um tratamento dentário utilizando o plano, o profissional responsável pelo atendimento envia dados que comprovam a necessidade da realização do procedimento.


Esses dados incluem informações sobre o paciente, procedimentos que serão realizados e imagens (fotos com o celular, radiografias, etc) que serão utilizados pelo time de auditoria da operadora como fonte de informaçãopara a autorização. Além disso, após a realização do procedimento, os profissionais, por vezes, enviam imagens comprovando a execução do serviço.


O problema

O trabalho dos auditores geralmente é focado na avaliação da necessidade do procedimento e em verificar se as imagens enviadas estão relacionadas ao tipo de tratamento que será executado. 


No entanto, a área de auditoria em operadoras de planos odontológicos não consegue verificar se uma imagem já havia sido enviada anteriormente. Ou seja, a fraude pode acontecer quando um profissional, agindo de má-fé, pratica a reutilização de imagens. Nesse tipo de fraude, o profissional irá enviar, para um novo paciente, imagens que já haviam sido enviadas para um tratamento real de outro beneficiário.


Por ser humanamente impossível para os auditores verificarem, a cada nova solicitação, se a as imagens enviadas já existem na base de dados, sem a utilização de sistemas automatizados esse tipo de fraude não consegue ser combatido pelo time de auditoria.

Não existem estimativas no Brasil para o número total ou o prejuízo financeiro causado por esse tipo de fraude. No entanto, pesquisas no mercado americano estimam que de 7 a 20% das solicitações para operadoras de planos odontológicos são fraudulentas, causando um prejuízo anual estimado de 12.5 bilhões de dólares.


Para combater esse tipo de fraude, a SimpleID desenvolveu uma solução capaz de identificar se uma imagem enviada já foi enviada anteriormente. Essa solução é capaz de identificar até mesmo imagens que sofreram alterações como recortes, rotações e manipulações.
Para saber mais, visite a página do produto ou entre em contato.